TSA ou TDA/H ou anxiété sociale ou TOC ?

Des signes qui peuvent se ressembler

Les comportements observés peuvent avoir plusieurs explications possibles. Quelques exemples :

• Un enfant qui évite les contacts sociaux peut vivre de l'anxiété sociale… ou présenter des caractéristiques du TSA.
• Un enfant qui a des gestes répétitifs peut présenter un TOC, un syndrome Gilles de la Tourette (SGT)… ou des comportements liés au TSA.
• Un enfant qui ne répond pas toujours aux consignes peut avoir un trouble du langage, un TDA/H… ou simplement ne pas avoir bien compris la situation.
• Un enfant qui semble rigide ou opposant peut en réalité être en surcharge, vivre de l'anxiété, ou avoir des difficultés d'adaptation liées à une autre condition.

Sans une analyse approfondie, il est difficile de trancher entre ces hypothèses.

Les quatre conditions, une par une

Pour mieux comprendre les recoupements, voici en quoi consiste chaque condition selon le DSM-5 (manuel diagnostique de référence).

Le TSA — trouble du spectre de l'autisme

Le DSM-5 définit le TSA selon deux dimensions : (1) des déficits persistants de la communication sociale et des interactions sociales (réciprocité, communication non verbale, développement et entretien des relations); (2) le caractère restreint et répétitif des comportements, intérêts ou activités (stéréotypies, adhérence rigide aux routines, intérêts spécifiques intenses, particularités sensorielles).

Les signes apparaissent précocement, généralement avant l'âge scolaire. Selon l'INSPQ, environ 2,3 % des jeunes Québécois âgés de 1 à 24 ans ont reçu un diagnostic de TSA en 2022-2023 — soit environ 1 enfant sur 43, en hausse constante depuis dix ans. Le diagnostic est plus fréquent chez les garçons (environ 3 garçons pour 1 fille).

Le TDA/H — trouble déficit d'attention avec ou sans hyperactivité

Le DSM-5 reconnaît trois présentations : type inattention prédominante (difficulté à se concentrer, à terminer les tâches, oublis fréquents); type hyperactivité-impulsivité prédominante (agitation, impulsivité, difficulté à attendre); type combiné (les deux à la fois).

Le diagnostic se pose le plus souvent entre 6 et 12 ans, mais peut aussi être posé à l'adolescence ou à l'âge adulte. C'est l'un des troubles neurodéveloppementaux les plus fréquents chez les enfants d'âge scolaire.

L'anxiété sociale — trouble d'anxiété sociale (ou phobie sociale)

Le DSM-5 définit l'anxiété sociale comme une peur ou anxiété marquée d'une ou plusieurs situations sociales dans lesquelles la personne est exposée à l'observation possible d'autres personnes (interactions, performance, regard d'autrui).

Chez l'enfant, l'anxiété doit se manifester avec les pairs, et pas seulement avec les adultes. Elle peut s'exprimer par des pleurs, des crises de colère, le fait de demeurer figé·e, de s'accrocher ou de ne pas pouvoir parler en situation sociale. L'anxiété sociale se distingue de la timidité (un trait de caractère normal) par sa persistance, son intensité disproportionnée et son impact fonctionnel sur la vie quotidienne.

Le TOC — trouble obsessionnel-compulsif

Le DSM-5 définit le TOC par la présence d'obsessions (pensées, images ou pulsions intrusives, non désirées, source de détresse) et/ou de compulsions (comportements répétitifs ou actes mentaux que la personne se sent poussée d'accomplir, soit en réponse à une obsession, soit selon des règles inflexibles).

Chez l'enfant, les rituels les plus fréquents portent sur le lavage, la vérification et le rangement selon un certain ordre. La prévalence est estimée à environ 2 à 3 % des enfants; le début se situe souvent vers 10 ans.

À noter : depuis le DSM-5 (2013), le TOC n'est plus classé parmi les troubles anxieux. Il forme une catégorie diagnostique distincte : « Trouble obsessionnel-compulsif et apparentés ».

Distinguer les conditions qui se ressemblent

Quelques différences cliniques utiles pour comprendre pourquoi une évaluation peut trancher où l'observation seule hésite.

TSA ou anxiété sociale ?

Un enfant avec un TSA peut éviter ou naviguer maladroitement les situations sociales parce que les codes sociaux sont difficiles à décoder (regards, tour de parole, langage non verbal, sens implicite). L'évitement est lié à un déficit de réciprocité sociale, présent dans tous les contextes, et accompagné des autres particularités du TSA (intérêts ou comportements restreints, sensibilité sensorielle, etc.).

Un enfant avec une anxiété sociale comprend généralement les codes sociaux, mais redoute le jugement des autres. L'évitement est lié à la peur, peut être circonscrit à certaines situations (parler en classe, par exemple) et n'est pas accompagné des particularités du TSA dans les autres sphères de la vie.

TSA ou TOC ?

Les comportements répétitifs du TSA (alignement d'objets, routines, intérêts intenses) sont généralement organisateurs et apaisants — la personne les préfère, et leur interruption peut être source d'inconfort.

Les compulsions du TOC sont, au contraire, vécues comme intrusives et indésirables — elles répondent à une obsession (pensée anxiogène) et la personne les exécute pour réduire la détresse que cette obsession produit. Elle voudrait souvent pouvoir s'en passer.

TDA/H ou anxiété ?

Le TDA/H produit une difficulté constante et indépendante du contexte à diriger et maintenir l'attention — au repos comme dans l'effort, sur des contenus intéressants comme ennuyeux.

L'anxiété peut mimer une difficulté d'attention parce que l'esprit est occupé par des ruminations ou par la peur — mais l'attention reste généralement fonctionnelle dans les contextes non anxiogènes. Les deux peuvent aussi coexister.

Tableau comparatif TDA/H et TSA

Des conditions qui peuvent aussi coexister

Il est également fréquent que plus d'une condition soit présente en même temps : par exemple, TSA + anxiété, TDA/H + trouble d'apprentissage, etc. Selon la littérature, 30 à 50 % des enfants avec un TSA répondent aussi aux critères du TDA/H. Cela peut rendre le portrait plus complexe à comprendre sans une analyse approfondie.

Depuis la mise à jour du DSM-5 (2013), il est officiellement reconnu qu'une personne peut recevoir simultanément un diagnostic de TSA et de TDA/H. Quand plusieurs conditions sont présentes, l'évaluation doit les distinguer pour adapter les recommandations — les stratégies d'intervention ne sont pas les mêmes pour l'inattention que pour la difficulté de communication sociale.

L'importance d'une évaluation globale

Dans ces situations, une évaluation multidisciplinaire permet de :

• Mieux comprendre l'origine des difficultés
• Distinguer les conditions qui se ressemblent
• Identifier les diagnostics pertinents
• Orienter vers les interventions les plus adaptées

L'objectif n'est pas seulement de poser un diagnostic, mais de bien comprendre le fonctionnement global afin d'offrir les bonnes recommandations.